Y» Y DD MODELO GENERAL yÁ % des Ayuntamiento de Breña Baja kr GISTRO ES s Plaza De Las Madres s/n Pr: 38712-Breña Baja-(S/C de Tenerife) Tfno:922 43 59 55 16 ABR 2024 Modelo Es 3 Fax: 922 43 40 55 Le, ea Pe Email: bbaja(wWbbaja.es 005 Web: www.bbaja. ES Ne, dedo ELLA Ne, A] [Solicitante | | Persomafisica | [| Personajurídica | | N.LEF/C.LH Apellidos y nombre, denominación o razón social VA RAS m > YUAm mid Otros medios de contacto Teléfono Móvil Fax Correo electrónico: ALA (Om (UULLa E) ea Representante AL: Declaro que los ostento se encuentran vigentes en la actualidad Apellidos y nombre OS Otros medios de contacto Teléfono Móvil Fax Correo electrónico Domicilio a efectos de notificación: Los residentes en el municipio deberán especi la Dirección oficial del callejero Munic (ver nota 1 al dorso) C./Plaza/Avda. Nombre vía iii AA Municipio Provincia DARE ZN SE FER UE pone que a los efectos de: EN] AER TN ENE AMA RA el] | SouuTto DE Antag DE SERE WE AdjuvTo (A NECEMALCAA COGALAUJA ) | ALEGO RESPOSV CORLLO AEOROMCOS ANCLIOSO MM yUE2 pe FñmusoS AC peLorio A VéuaL A RecoGerLo Coxcru Do poo CUAYUACA “TEE FEMcA DE” CAWMCÁUCA AxTO . LAS AQ AEB TS TS AE CA AS a as | | Autorizo por el presente a con D.N.I Tarjeta de extranjero número a presentar cl Registro De Entrada del Ayuntamiento Breña Baja la presente solicitud y si fuese, necesario, a recibir cn mi nombre la notificación de mejora de la presente solicitud 5 3 : Le informamos que los datos personales aportados en la presente instancia serán incorporados a los dos de titularidad municipal con la finalidad de ser utilizados para atender la solicitud formulada, Asimismo le informamos que tiene reconocida la posibilidad de ejercitar gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición sobre sus datos en los términos previstos en la ley mencionada, solicitándolo mediante escrito dirigido al Ayuntamiento de Breña Baja por cualquiera de los canales habilitados al efecto. de ABU de 20 24 EL SOLICITANTE o EL RERRESENTANTE LEGAL, E cs 20 lA SR. ALCALDE-PRESIDENT E AMIENTO DE BREÑA BAJA Documentación aportada O Documento acreditativo de la representación que ostenta en su caso. O O * Se informa al interesado que, salvo oposición expresa por su parte, el AYUNTAMIENTO DE MUY NOBLE Y HONORABLE VILLA DE BREÑA BAJA podrá obtener directa o telemáticamente la información que estime necesaria para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en cuya virtud deba pronunciarse para la resolución de este expediente trámite/procedimiento. Dicha oposición expresa, en su caso, deberá hacerse constar marcando la siguiente casilla: O No autorizo a que el AYUNTAMIENTO DE MUY NOBLE Y HONORABLE VILLA DE BREÑA BAJA pueda obtener y/o solicitar de sus propios archivos o de otra Administración, la información que legalmente fuera necesaria o pertinente para la resolución de este trámite, tal como prevé el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas. Nota: 1. Si usted desconoce su Dirección Oficial del Callejero Municipal ó la del objeto de su petición, deberá solicitarla dirigiéndose al Breña Baja , en horario de 8:30 a 14:00. (Para más información llamar al Ayuntamiento de Breña Baja situado en Plaza de las madres s/n 922 43 59 55). 2. Para formular solicitudes. entablar recursos, desistir de acciones y renunciar a derechos en nombre de otra persona, deberá acreditar la acreditación por cualquier medio valido en Derecho que deje constancia fidedigna, o mediante declaración en comparecencia de la persona interesada en la Secretaria General. Para los actos y gestiones de mero trámite se presumirá aquella representación.