¿Mr ODELO GENERAL les 0 Ny Y Ayuntamiento de Breña Baja pon 3% Plaza De Las Madres s/n. REGISTRC 38712-Breña Baja-(S/C de Tenerife) e Tfno:922 43 59 55 LL ENE 2024 Modelo Fax: 922 43 40 55 Email: bbaja(« bbaja.es bbaja(wb! RAÁL Web: www.bbaja.es 005 al NO neta PAZ |] Solicitante | Persona | | Persona jurídica N.LF/C.LF Apellidos y nombre, denominación o razón social 218632 2 BARCOS ABRAE , AMUA Otros medios de contacto: Teléfono Móvil Fax Correo electrónico: LuuloxaL, GIS2IMSTAC aeLdabaruora lá | Lvl er * Declaro que los que ostento se encuentran vigentes en la actualidad. N.LF mbre Apellido: O Otros medios de contacto: Teléfono Móvil Fax Correo electrónico: Domicilio a efectos de not ación + Los residentes en el municipio deberán la Dirección oficial del cal! Municipal (ver nota 1 al dorso) C./Plaza/A vda. Nombre vía pública: Número LA Maura 137 Edificio Localidad C. postal 33412 PAGA BRA Municipio Provincia REM BRA SIC DE TMBRIE . Expone que a los efectos de: + NO UATO SOUUTUA DÉ HrOLMAUdO (RErsrarne A AASTOS Qu PUSUIDMAD ) Pe UA corRoRaaa. A PROEGO RESPESO pee UA nuSua XA. elloé2co EDRENMLO Cootsao) || Autorizo por el presente a con D.N.I. / Tarjeta de extranjero número a presentar el Registro De Entrada del Ayuntamiento Breña Baja la presente solicitud y si fuese, necesario, a recibir en mi nombre la notificación de mejora de la presente solicitud AAy 15/1999, 3 ii C Pp los ficheros de titularidad municipal con la finalidad de ser utili nal: Le informamos que los datos personales aportados en la presente instancia serán incorporados a gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición sobre sus datos en los términ zados para atender la solicitud formulada. Asimismo le informamos que tiene reconocida la posibilidad de ejercitar Ayuntamiento de Breña Baja por cualquiera de los canales habilitados al efecto. os previstos en la ley mencionada, solicitándolo mediante escrito dirigido al Breña Baja, a .. de CUA de 2024 EL SOLICITANTE o E EPRESENTANTE LEGAL, CA! y V SR. ALCALDE-PRESIDE bl DÉ: NTAMIENTO DE BREÑA BAJA |] O Documento acreditativo de la representación que ostenta en su caso. O O * Se informa al interesado que, salvo oposición expresa por su parte, el AYUNTAMIENTO DE MUY NOBLE Y HONORABLE VILLA DE BREÑA BAJA podrá obtener directa o telemáticamente la información que estime necesaria para la determinación, c: onocimiento y comprobación de los datos en cuya virtud ndo la deba pronunciarse para la resolución de este expediente/trámite/procedimiento. Dicha oposición expresa, en su caso, Sehest hacerse constar marca siguiente casilla: O No autorizo a que el AYUN ¡TAMIENTO DE MUY NOBLE Y HONORABLE VILLA DE BREÑA BAJA pueda obtener y/o solicitar de sus propios archivos o de otra Administración, la información que legalmente fuera necesaria o pertinente para la resolución de este trámite, tal como prevé el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas. Nota: 1. Si usted desconoce su Dirección Oficial del Callejero Municipal ó la del objeto de su petición, deberá solicitarla dirigiéndose al Ayuntamiento de Breña Baja situado en Plaza de las mad res s/n — Breña Baja , en horario de 8:30 a 14:00. (Para más información llamar al 922 43 59 55). 2. Para formular solicitudes, entablar recursos, desis! tir de acciones y renunciar a derechos en nombre de otra persona, deberá acreditar la acreditación por cualquier medio valido en Derecho que deje constancia fidedigna, o mediante declarac ión en comparecencia de la persona interesada en la Secretaria General. Para los actos y gestiones de mero trámite se presumirá aquella representación. -