4 4d > — VUNTAMIENTO DACNA »74 ode DELO GENERAL REGISTRO Ayuntamiento de Breña Baja eS Plaza De Las Madres s/n 38712-Breña Baja-(S/C de Tenerife) 05 JUL 2021 Tfno:922 43 59 55 odelo E Fax: 922 43 40 55 o el pa L£ SALID Email: bbaja(Ubbaja.e: 005 Web: www.bbaja.es 20 A N2 anrnnancannrnasc.s (Registro de entrada Solicitante Persona _] Persona jurídica] | N.LF/C.F Apellidos y hombre, denominación o razón social use 6 corpMev Gott CAstRo Otros medios de contacto. Teléfono Móvil Fax Correo electrónico GAGHAA YI+ YeaBñkiz EN Dres +4 ENRNER + Declaro que los poderes que ostento se encuentran vigentes en la N.LF Apellidos y nombre Otros medios de contacto Fax Correo electrónico Teléfono Móvil Domicilio a efectos de notifi 'LÓN: Los residentes en el deberán especificar la Dirección oficial del Municipal (ver nota 1 al dorso) C./Plaza/Avda. Nombre vía pública: Número OLA DoSe MAMA Escalera Piso Puerta Edificio Localidad C. postal Bloque 1 SICLIALHA 800 Municipio Provincia pra AÁckHk (EueEla Pe pone que a los efectos de: HENAO ON ¿A PouctA doc reSeuTa IN daz aun GUAL E pue 2 del “573 de elo Localidr o, 17 UM] VU Pte ds E RÁínd de ua sem OL cose cuya Uted S o Ote e S kde A ROL > ue ba a: ooo Qe rs CS QXA E vo a ROO CSS QU Las) SS VU QnvaZ 2VUAÁ S) A e ES Autorizo por el presente a con D.N.I Tarjeta de extranjero número a presentar el Registro De Entrada del Ayuntamiento Breña Baja la presente solicitud y si fuese, necesario, a recibir en mi nombre la notificación de mejora de la presente solicitud AAy 5/1999, m0 Le informamos que los datos personales aportados en la presente instancia serán incorporados a gratuitamente los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición sobre sus datos en los términos previstos en la ley mencionada solicitándolo mediante escrito dirigido al los ficheros de titularidad municipal con la finalidad de ser utilizados para atender la solicitud formulada. Asimismo le informamos que tiene reconocida la posibilidad de ejercitar Ayuntamiento de Breña Baja por cualquiera de los canales habilitados al efecto po Breña Ba Eo de 20 o A: EL OLICITANTE o EL REPRES! FANTE LE S SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE BREÑA BAJA PA RO O II | O Documento acreditativo de la representación que ostenta en su caso. O O * Se informa al interesado que, salvo oposición expresa por su parte, el AYUNTAMIENTO DE MUY NOBLE Y HONORABLE VILLA DE BREÑA BAJA podrá obtener directa o telemáticamente la información que estime necesaria para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en cuya virtud deba pronunciarse para la resolución de este expediente/trámite/procedimiento. Dicha oposición expresa, en su caso, deberá hacerse constar marcando la siguiente casilla: O No autorizo a que el AYUNTAMIENTO DE MUY NOBLE Y HONORABLE VILLA DE BREÑA BAJA pueda obtener y/o solicitar de sus propios archivos o de otra Administración, la información que legalmente fuera necesaria o pertinente para la resolución de este trámite, tal como prevé el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas. Nota: l. Si usted desconoce su Dirección Oficial del Callejero Municipal ó la del objeto de su petición, deberá solicitarla dirigiéndose al Ayuntamiento de Breña Baja situado en Plaza de las madres s/n — Breña Baja , en horario de 8:30 a 14:00. (Para más información llamar al 922 43 59 55). 2. Para formular solicitudes, entablar recursos, desistir de acciones y renunciar a derechos en nombre de otra persona, deberá acreditar la acreditación por cualquier medio valido en Derecho que deje constancia fidedigna, o mediante declaración en comparecencia de la persona interesada en la Secretaria General. Para los actos y gestiones de mero trámite se presumirá aquella representación.