de» ABAJA MODELO GENERAL ad OD BREÑ Ayuntamiento de Breña Baja JA iZ Plaza De Las Madres s/n. po 38712-Breña Baja-(S/C de Tenerife) 1 3 NOV 25.1 wa Tfno:922 43 59 55 Modelo Fax: 922 43 40 55 Email: bbaja(wbbaja.es ENTRADA SALIDA Web: w DDaja.es 005 o! NO e. daa HNNNC>>>>>7>>="H000 INN | Solicitante _____| [ Persona fisica >] |_| Persona jurídica >] N.LEF/C.LF Apellidos y nombre. denominación o razón social 42l?qosé6T |Cowcepcion Perez Otros medios de contacto: Teléfono Móvil Fax O6 Correo electrónico: _— Y $ Declaro que los astento se encuentran en la actualidad Apellidos y nombre Otros medios de contacto Teléfono Móvil Fax Correo electrónico: Domicilio a Mie 2 Los residentes en el la Dirección oficial del (ver nota | al dorso) C.Plaza/Avda. Nor Nodo publ ica: Era 1572 | Municipio ,= / _ Edificio Provincia “Cc CneaK e Solución benestar y hangulidad vé descanso . Uvo En la calá metros le ablu el goerte parde alta -Debago de mí casa Y donck 7 - a tengó is vendan tnemoS nvmiros «de mis bugs y yo. doncle Cuartos. tenemos 2 pemos gala al Jalon Y Apardomentos blancos ) Viviencla ka qa ( del $2 do U) Land, d ocumenta cion de vea do do nde adyus ato noS EN Mi misma Siduación : Estos animalidos en dan noche y día rando / Sobre dele Cuando MN PUSOMA Cáminen do Y veh icukos o escuchan cual quier sonido . Hace apor madamen 2 4ño0S hhía A anmm<) "Perro 1 Ano ha 2, Sean lan 2 de Le MUNEnca / Das y, de € no paran - So plico Una Sotoca . ucIOna lntdado sa? ACI Y e, MAdo A hablan do £on é luca 10N ¡Y pecien UA Dn AMO En no ScYud Naci Autorización a terceros Autorizo por el presente a con D.N.L * Tarjeta de extranjero número a presentar el Registro De Entrada del Ayuntamiento Breña Baja la presente solicitud y si fuese, necesario, a recibir en mi nombre la notificación de mejora de la presente solicitud |: Le informamos que los datos personales aportados en la presente instancia serán incorporados a gratuitamente los derechos de acceso, los ficheros de tiulandad mumcpal con la inaldad de ser Ulizados para a ón, cancelación y oposición sobre sus datos en | tender la solicitud formulada. Asimismo le informamos que tene reconocida la tar Ayuntamiento de Breña Baja por cualquiera de los canales habilitados al efecto. los términos previstos en la ley mencionada. soheitándolo mediante o dimgid lo al [de Vurremba det | EL SOLICITANTE o El REPRESENTANTE LEGAL, SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE BREÑA BAJA [O Documento acreditativo de la representación que ostenta en su caso. a O ————__— * Se informa al interesado que, salvo oposición expresa por su parte, cl AY UNTAMIENTO DE MUY NOBLE Y HONORABLE VILLA DE BREÑA BAJA le la información que estime necesaria para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en cuya virtud podrá obtener directa o tclemáticamente deba pronunciarse para la resolución de este expediente/trámite procedimiento. Dicha oposición expresa, en su caso, deberá hacerse constar marcando la siguiente casilla: [O vo autorizo a que el AYUNTAMIENTO DE MUY NOBLE Y HONORABLE VILLA DE BREÑA BAJA pueda obtener y/o solicitar de sus propios archivos o de otra Administración. la información que legalmente fuera necesaria o pertinente para la resolución de este trámite, tal como prevé el artícu! llo 28 de la Loy 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas. Nota: objeto de su petición. deberá solicitarla dirigiéndose al 1. Si usted desconoce su Dirceción Oficial del Callejero Municipal ó la del horario de 8:30 a 14:00, (Para más información llamar al Ayuntamiento de Breña Baja situado en Plaza de las madres s'n - Breña Baja . en 92243 5955). 2. Para formular solicitudes. entablar recursos, desistir de acciones y renunciar a derechos en nombre de otra persona, deberá acreditar la acreditación por cualquier medio valido en Derecho qu d e deje constancia fidedigna, o mediante declaración en comparecencia de la persona interesada en la Sceretaria General. Para los actos y gest ones de mero trámite se presumirá aquella representación,